Seminario N°14 - Principios de Tallado - Julia Sanfurgo

PRINCIPIOS DE TALLADO EN PRÓTESIS FIJA

Doctora y compañeros les adjunto los principios de tallado en prótesis fija junto con algunos análisis de como aplicar y mejorar clínicamente estos principios.

1.- Preservación de las estructuras dentarias

Siempre se debe tratar de mantener la mayor cantidad de tejido dentario posible, mientras menos diente desgastemos será mejor biomecánicamente ya que la resistencia del tejido dentario tendrá mejor respuesta de la que se puede lograr con una estructura de cualquier otro material, excepto cuando el remanente dentario tenga menos de 1 mm de grosor.

2.- Retención  y estabilidad

Retención: frente a fuerzas que tratan de desalojar  una restauración; evita la salida de la restauración a lo largo de la vía de inserción.

Estabilidad: impide el desalojo de la restauración por medio de fuerzas dirigidas en dirección apical u oblicua y evita cualquier movimiento de la misma bajo las fuerzas oclusales. Frente a fuerzas que tratan de intruir dicha restauración.

Para lograr ambas debemos hablar ciertos conceptos:

1.       Conicidad

¿Porque deben ser preparaciones cónicas y no de tipo rectas?

a)      Porque debemos visualizar toda la preparación bilógica sobre la cual hemos trabajado.

b)  Evitar las retenciones, ya que si se dejan  ángulos muertos o retentivos cuando se haga la preparación biológica sobre esta zona voy a tener problemas de impresión y de ajuste y  además se van a formar burbujas.

c)       Necesitamos compensar  las imprecisiones de fabricación de la restauración definitiva

d)      Permitir el asentamiento casi completo de la restauración  durante la cementación.

Relación entre altura del muñón y convergencia

Hablamos de “paredes” cuando hacemos una preparación biológica: paredes inter-proximales,  las cuales deben  tener en total 6°: 3° por mesial + 3° por distal. Debe ser así porque al momento de hacer una preparación, estas paredes inter-proximales van a ser las responsables de la retención, si hacemos una pared interproximal a 90°, un muñón de tipo recto lo más probable es que, del punto de vista teórico logre tener el máximo nivel de retención, pero el problema será que cuando, trate de tomar la corona y  trate de asentarla en este muñón la estructura no va a entrar porque hay imperfecciones inherentes al proceso de laboratorio que van a impedir el asentamiento completo de la restauración en dicho muñón, por eso se le da una convergencia a las paredes para que la estructura sea capaz de asentarse y como les mencione anteriormente, tengo que ser capaz de con un espejo poder ver con visión directa como está toda la preparación biológica en su periferia, cuando yo empiece a realizar el tallado no me puedo quedar con la idea de que a estas paredes tengo que darles tallado justo si no que tengo un margen de variación de 6 - 20°,  porque si yo tengo un muñón grande como un diente anterior el roce de las paredes que se me va a producir con la restauración va a ser tan grande que probablemente trabajando a 6° sea demasiado, por lo que este roce me va a impedir el asentamiento completo de la restauración y en tal caso este tipo de paredes las tendré que hacer mas anguladas, pero si al contrario estoy trabajando en un molar las paredes tendrán que ser lo más paralelas posible porque el muñón es bajo, por lo tanto:

v  Muñón más alto (largo) à Paredes más convergentes (mayor angulación)

v  Muñón más bajo (corto) àParedes más rectas (angulación de 6º en lo posible) ya que si la hago demasiado cónica va a perder totalmente la retención.

2.       Libertad de Desplazamiento

Básicamente la retención mejora cuando se limita geométricamente el numero de vías a lo largo de las cuales una restauración puede salir o entrar de una preparación dentaria,  si yo hago una corona  y me quiero asegurar de la retención, esta debe tener una sola vía de inserción, pero si la corona comienza a entrar como media de lado entra de arriba y entra del otro lado va a tener muchos ejes de inserción, por lo tanto, el grado de retención que va a presentar va a ser mucho menor, esto va en directa relación con la angulación que yo le doy a las paredes interproximales, o sea si yo pongo una preparación tipo triangulo va a ser tan grande su angulación que las estructuras podrían  entrar en cualquier sentido, pero si yo juego con una angulación de 6° a 20° estamos acotando la vía de inserción solamente a un sentido.

3.       Longitud

Preparaciones más largas contarán con mas superficie y serán más retentivas, cuando hago una restauración y la coloco en un diente esta restauración tienen que mantenerse en su lugar por sí sola, se debe hacer un diseño con el cual dicha corona sea capaz de mantenerse en su lugar, lo primero que se busca es lo llamado retención de tipo primaria, cuando tenemos muñones que son cortos debemos recurrir a algunos artificios como son los surcos, los cuales me van a facilitar el grado de retención. Distintos Arcos Pivotantes.

4.       Elementos Adicionales de retención.

Elementos adicionales de retención: Para aumentar el grado de retención, surcos en las zonas interproximales. Surcos de hasta 15° son suficientes para aumentar la resistencia y estabilidad. A nivel de las caras interproximales.

5.       Vías de Inserción

La vía de inserción es una línea imaginaria por la cual la restauración se coloca o se retira y todos los componentes deben coincidir con dicha línea. ¿Cómo se determina la vía de inserción? generalmente se hace una visión con un solo ojo, de esta manera se puede mirar todo el contorno de la preparación y determinar el eje de inserción que va a tener, si se hace una visión bi-ocular por la conformación que tenemos de la vista es muy difícil que seamos capaces de pesquisar los ejes de inserción que tendrá la restauración, por lo tanto la visión debe ser monocular.

Aspectos externos a considerar.

También debemos fijarnos en otros elementos que pueden impedir el completo asentamiento de la restauración por ejemplo en las paredes interproximales de los vecinos en las cuales puede presentarse una interferencia la cual impedirá su asentamiento (es el caso de coronas en dientes 3.7 y 4.7 cuando existe el tercer molar).

3.- Resistencia estructural

Una restauración debe contener una masa de material que pueda soportar las fuerzas de oclusión, pudiendo ser un casquete de metal o un material cerámico,  el cual voy a someter a dichas fuerzas durante mucho tiempo.

1.      

       1.  Reducción oclusal

    Debemos ser capaces de generar una separación del diente antagonista de por lo menos 2 mm, la fa       falta  de reducción oclusal puede comprometer la resistencia de la restauración y la anatomía oclusal     de esta.  Si por ejemplo la restauración quedara por sobre el plano de oclusión y se debe desgastar          quedando      expuesto tal vez el metal de dicha restauración, no siendo el mejor escenario, la                solución a esto habría sido un desgaste mayor de la preparación biológica.

2.       Bisel de la cúspide funcional

Este se hace para generar mayor cantidad de espacio, si no hay bisel se puede generar un contacto prematuro por falta de espacio, que se soluciona haciendo dicho bisel. También puede generar una restauración delgada con baja resistencia.

3.       Reducción axial

Se debe generar un desgaste suficiente para darle un volumen adecuado al material, que me logre devolver  la estética y que además sea resistente, el casquete en prótesis fija unitaria debe tener al menos 0.3 mm al cual posteriormente se le van colocando distintas capas de material cerámico, por lo tanto, el grosor debe ser al menos de 2 mm. (Cara vestibular)

4.-Integridad marginal de las restauraciones

Los márgenes deben estar muy adaptados a la línea de acabado cavosuperficial de la preparación y ese es un concepto que va relacionado con el margen cervical. SUPERVIVENCIA. Si tengo una corona en la que puedo ver una separación  entre la preparación biológica y la corona, esto es importante porque el tamaño de una bacteria es de 0,5μm y una buena línea de cementación, aceptable, deja aproximadamente 70μm, por lo que si pongo las bacterias en línea voy a tener 140 bacterias en dicha línea lo que guarda directa relación con cuánto tiempo va a durar esta corona. Se requiere AJUSTE!

También es importante en las terminaciones cervicales los Biseles: forma en la cual yo produzco la unión entre la preparación biológica y la restauración, es el medio para disminuir la discrepancia marginal. En un bisel yo puedo establecer diferentes tipos de ángulos, cuando no existe este bisel existe una separación,  la cual tiende a disminuir cuando existe dicho bisel, esta es una función trigonométrica que se produce al momento de establecer dicho bisel que va en relación a la obtención del seno y el coseno, nosotros generalmente trabajamos con 45° de bisel pero si me empiezo a acercar a ángulos de 90 desde el punto de vista matemático podría eliminar completamente esta separación, pero entre medio se coloca un cemento que nos permite mantener en condiciones de permanencia una restauración, por lo tanto al momento de colocar el cemento como este tiene un tamaño produce una separación con respecto a la preparación, por lo tanto desde el punto de vista matemático 90° funciona muy bien pero prácticamente no, por lo que se busca el equilibrio y se hacen angulaciones de 45º que nos permiten disminuir la distancia, la interfaz entre el diente y la restauración y no tener tantos problemas con el medio de cementación.

Ángulo de 45° obtengo seno y coseno de 0,707.

Clasificación Terminaciones Cervicales:

Según su Ubicación con respecto a la encía:

1.         Supra gingivales: Sobre el límite de la encía
2.        Yuxta gingivales: Terminan justo en el margen gingival
3.        Sub gingivales: Bajo el límite de la encía

Según Forma:

Hombro recto: Para coronas  tipo Jacket y núcleo libre de metal, la fresa que se utiliza para esto tiene un extremo de tipo plano que me permite dibujar un hombro con ángulo interno recto.

Hombro recto con Ángulo Interno Redondeado: Para coronas de núcleos libre de metal.                             

        

Hombro Biselado: Coronas de metal y metal porcelana en la cual se hace una combinación de 2 tipos de fresas, una para hacer el hombro y otra para dar el bisel.    

 

Chamfer: Sirve prácticamente para cualquier tipo de corona: metálica, céramo-metal y núcleos libre de metal. Pero es sumamente difícil de lograr, se podría dividir un circulo en 4 y el chamfer corresponde a un cuarto de la circunferencia, por lo tanto para lograr este tipo de terminaciones tengo que usar una fresa que sea de extremo redondeado, el problema es que si esta fresa se introduce más de lo debido no voy a tener un chamfer si no un hombro recto con ángulo interno redondeado, por lo tanto para lograr este tipo de terminaciones yo tengo que utilizar la mitad de la fresa, si quiero un chamfer de 0.5 mm tendré que usar una fresa de 1 mm de diámetro.

La terminación cervical se elige de acuerdo al material de restauración que vamos a utilizar.

5.- Preservación del periodonto

Nosotros nunca debemos invadir tejido gingival, por lo tanto en clínica nunca se utilizan terminaciones de tipo subgingival, se deben elegir terminaciones yuxtagingivales o en algunos casos podríamos usar terminaciones supragingivales. Una  terminación subgingival me va a dificultar la toma de modelos y me va a impedir lograr un correcto ajuste y control clínico adecuado, por lo que se tendrá que realizar una serie de maniobras para lograr transformarlo en una preparación biológica yuxta o supragingival.

Cuando yo tomo una impresión debo podre ver perfectamente bien el límite de la preparación y si yo tengo una preparación bajo el margen gingival esto va a ser muy complicado de lograr, en clínica todas las preparaciones son desde el margen gingival hacia oclusal,  nunca hacia el ápice.

Bibliografía

• Guía  curso de Pre-clínico en Prótesis fija de 3º año Prótesis Fija
• Schillimburg , Hobo , WhitsettFundamentos de ProtesisFija
• Schillimburg , Jacobi , Brackett Fundamentals of tooth preparations
• Juan Carlos Carvajal Prótesis Fija, 2001